EVOLUCIÓ DE LA SEGURETAT DEL PACIENT A CATALUNYA AL CAMP DE TARRAGONA

III Jornada de qualitat ICS Camp de Tarragona

Introducció:

La III jornada de qualitat de l’ICS al Camp de Tarragona celebrada el 11 de novembre de 2025 ha estat un èxit de participació de professionals que han participat fent contribucions de projectes d’experiència de pacient, tecnologia aplicada a la seguretat de pacients, experiències d’èxit en seguretat de pacient i instruments d’avaluació de la seguretat de pacient entre d’altres.

El motiu d’aquest article és resumir els documents lliurats a la jornada i que han servit de base per les contribucions dels diferents professionals. En conjunt, estableixen un marc documental important per aquest repte comú que és la seguretat del pacient.

EVOLUCIÓ INTEGRADA DE LA SEGURETAT DEL PACIENT A CATALUNYA

Del model reactiu a la cultura proactiva i participativa (2018–2027)

Durant l’última dècada, Catalunya —i en particular l’ICS Camp de Tarragona— ha viscut una transformació profunda en l’enfocament de la seguretat del pacient, passant d’un model centrat en la notificació d’errors a un sistema integrat, digitalitzat i participatiu que combina prevenció, aprenentatge i lideratge institucional.

Aquesta evolució es pot entendre com una seqüència natural d’etapes, cadascuna marcada per una fita clau recollida als estudis analitzats.

1. Els fonaments culturals: comprendre la seguretat com a dimensió de qualitat

L’any 2019 va marcar un punt d’inflexió amb la traducció i validació al català del qüestionari MOSPSC, que permet avaluar la cultura de seguretat entre professionals d’atenció primària. Aquesta eina va posar evidència que la seguretat no depèn només de protocols, sinó de valors compartits, confiança i treball en equip.

Va ser el primer pas per mesurar allò intangible: la percepció dels equips sobre la comunicació, l’aprenentatge i la gestió de l’error.

En paral·lel, l’anàlisi comparatiu entre Catalunya, Navarra i el País Basc subratlla la importància del marc normatiu català —especialment el Decret 151/2017— com a garantia jurídica d’un sistema sanitari segur. Aquest fonament legal va consolidar la figura del referent de seguretat del pacient i va integrar la seguretat dins dels requisits d’acreditació dels centres sanitaris.

Així, a finals de la dècada passada, la seguretat del pacient va deixar de ser una preocupació tècnica per convertir-se en un component estructural de la qualitat assistencial i de la governança sanitària.

2. De la notificació reactiva a l’aprenentatge organitzatiu

Amb la maduració cultural i normativa, el pas següent va ser crear eines de registre sistemàtic que permetessin aprendre dels incidents. L’estudi sobre l’ús del sistema TPSC Cloud™ (2021) va mostrar que, malgrat la naturalesa voluntària del sistema, la notificació havia crescut i s’havia convertit en una font essencial d’informació.

Els resultats van ser clars: la majoria d’incidents no causaven danys greus, però eren previsibles i evitables. Les principals causes eren errors de comunicació, problemes de gestió administrativa i deficiències en la medicació.

Aquest sistema va servir com a instrument d’aprenentatge col·lectiu i com a base per al posterior desenvolupament de sistemes territorials més avançats. El mapa de risc de seguretat del pacient al Camp de Tarragona (2021) va integrar per primera vegada la informació dels incidents notificats amb una anàlisi sistemàtica per àrees crítiques, posant en relleu on calia intervenir de manera prioritària.

Aquest treball va establir la primera pedra del que seria, poc després, el SNiSP Cat —el sistema de notificació i aprenentatge de seguretat del pacient de Catalunya—, un model unificat per a tot el territori.

3. La digitalització com a palanca de canvi: la irrupció del proSP

El 2021, el Camp de Tarragona va esdevenir un territori pioner amb el desenvolupament de l’aplicació proSP, una eina proactiva i intel·ligent per a la gestió del risc assistencial.
Amb més de 9.000 professionals i 600.000 revisions anuals, l’aplicació va transformar el paradigma: ja no calia esperar que passés un error per notificar-lo —ara es podia detectar el risc abans que el dany es produís.

Aquesta digitalització va introduir llistes de verificació informatitzades, alertes automàtiques i mapes visuals de compliment, que van permetre reduir la variabilitat assistencial i consolidar una cultura d’autoresponsabilitat professional.

La combinació del proSP (proactiu) amb el TPSC/SNiSP (reactiu) va configurar un sistema dual que recollia la informació des de tots els angles.

4. L’avaluació empírica del progrés: de l’APEAS al Camp de Tarragona

El 2024, l’estudi comparatiu entre els resultats del projecte APEAS 2007 i el nou mostreig de 2019 va confirmar que dotze anys de polítiques de seguretat havien tingut impacte real:

• Reducció global d’esdeveniments adversos.
• Descens dels errors de medicació.
• Increment dels relacionats amb diagnòstic i comunicació.
• Disminució dels casos greus i augment dels moderats.

Aquestes dades van evidenciar que la cultura de seguretat havia penetrat en la pràctica quotidiana i que el sistema sanitari català havia evolucionat des d’un model de detecció de danys fins a un model de prevenció sostinguda.

5. El sistema integrat i la política pública: el SNiSP Cat

El mateix any, el SNiSP Cat va ser reconegut com el sistema de notificació i aprenentatge de seguretat més complet de l’Estat.

Amb més de 127.000 incidents analitzats, el sistema va demostrar la seva capacitat per agregar informació territorial, generar mapes de risc en temps real i vincular la seguretat a la contractació i l’acreditació.

La integració d’aquest sistema dins la Plataforma de Seguretat dels Pacients de Catalunya (PSP Cat) va marcar la transició definitiva cap a una governança basada en dades i evidència.

6. Incorporar la veu del pacient: del PREOS-PC al SinergiAPS

Fins aleshores, la major part de les eines mesuraven la seguretat des de la perspectiva professional.
A partir del 2024, amb la validació catalana i espanyola del qüestionari PREOS-PC Compact, els pacients es van incorporar formalment al sistema d’avaluació.
Aquest instrument, fiable i culturalment adaptat, va permetre recollir de manera estructurada l’experiència i la percepció de seguretat del pacient en atenció primària.

El pas següent va ser el projecte SinergiAPS (2025), que va avaluar una intervenció basada en feedback pacient-professional. Tot i que la pandèmia va limitar els resultats quantitatius, el projecte va demostrar una alta acceptació i un canvi qualitatiu en la manera com els equips integren la veu del pacient en les seves estratègies de millora.

7. Aprendre de la crisi: l’impacte de la COVID-19

Els estudis realitzats durant i després de la pandèmia van oferir una visió crua però necessària.
Les notificacions d’incidents van caure dràsticament (−75 %), però els esdeveniments adversos van augmentar, especialment els relacionats amb diagnòstic i continuïtat assistencial.
Simultàniament, els pacients van reportar una forta caiguda en la seguretat percebuda, amb més errors, més danys i un deteriorament de la comunicació.

La pandèmia va actuar com a prova d’estrès del sistema, revelant vulnerabilitats estructurals i la necessitat de reforçar la resiliència dels equips.
També va consolidar la idea que la seguretat del pacient i la seguretat dels professionals són dimensions inseparables.

8. Innovació aplicada i visió comunitària

El 2025, el desenvolupament del Mapa Visual ATDOM va traslladar el concepte de seguretat més enllà dels murs del centre sanitari.
Integrat dins de l’ECAP, aquest mapa permet identificar riscos en pacients fràgils domiciliats i prevenir complicacions com caigudes, úlceres o errors de medicació.
És una aposta per una seguretat proactiva, interdisciplinària i centrada en la persona, que connecta salut i entorn.

9. Cap a una governança integral: el Pla estratègic QiSP 2023–2027

Tots aquests avenços conflueixen en el Pla estratègic de Qualitat i Seguretat dels Pacients 2023–2027, impulsat pel Departament de Salut.

Aquest pla constitueix el marc de governança definitiva, amb vuit línies estratègiques que abasten des de la política pública fins a la participació ciutadana.

La seguretat s’hi defineix com una política de país, sostinguda per quatre eixos:

• Lideratge i cultura professional.
• Integració tecnològica i dades.
• Participació i empoderament del pacient.
• Recerca, innovació i reconeixement institucional.

El QiSP no només consolida el que ja s’ha fet, sinó que obre el camí cap a un model d’aprenentatge continu, capaç d’adaptar-se a nous reptes: intel·ligència artificial, cronicitat complexa i sostenibilitat sanitària.

10. Fins aquí: una trajectòria d’aprenentatge col·lectiu

El conjunt dels estudis revisats mostra com el sistema sanitari català ha passat, en menys d’una dècada, de reaccionar davant l’error a aprendre’n abans que succeeixi, i d’un enfocament professional intern a un model compartit amb pacients i ciutadania.

El Camp de Tarragona hi ha jugat un paper clau: ha estat laboratori, plataforma i exemple d’implementació de projectes pioners com el proSP, el mapa visual ATDOM o el SinergiAPS.
L’experiència territorial s’ha convertit en referent per a la resta de Catalunya i per a altres regions europees.

L’EXPERIÈNCIA DE PACIENT COM A EIX D’EVOLUCIÓ I CONSOLIDACIÓ DE LA SEGURETAT

La revisió dels estudis analitzats evidencia que el progrés en seguretat del pacient a Catalunya —i molt especialment al Camp de Tarragona— no pot entendre’s sense incorporar la dimensió vivencial del pacient.

Els instruments, protocols i sistemes tecnològics desenvolupats en els darrers anys (TPSC, proSP, SNiSP Cat, PREOS-PC, SinergiAPS, etc.) han permès identificar, prevenir i analitzar riscos amb una precisió creixent; però l’eficàcia real d’aquestes eines depèn, cada vegada més, de com el pacient percep i participa en la seva pròpia seguretat.

L’experiència de pacient aporta informació que els indicadors quantitatius no poden captar: revela la qualitat de la comunicació, la confiança, la claredat de la informació, la continuïtat assistencial i la coherència emocional del procés d’atenció. Aquests elements són, alhora, condicions i resultats de la seguretat.

Quan el pacient comprèn el seu tractament, se sent escoltat i pot expressar dubtes o temors, redueix riscos clínics i millora l’adherència terapèutica; quan se’l margina o se’l desinforma, augmenta la probabilitat d’errors, danys o desconnexió del sistema.

Per això, la integració de la perspectiva del pacient —mitjançant eines com el PREOS-PC, els projectes de co-creació SinergiAPS, o la metodologia d’experiència XPA— no és una extensió opcional de la seguretat, sinó la seva evolució natural, que necessàriament han de complementar els projectes d’experiència de pacient.

L’experiència del pacient converteix la seguretat en una responsabilitat compartida: el sistema garanteix condicions segures, però el pacient, amb veu activa, contribueix a detectar, prevenir i contextualitzar els riscos.

Aprofundir en aquesta dimensió significa consolidar un model sanitari que uneix ciència, tecnologia i humanisme, i que reconeix que una atenció no és plenament segura si no és també percebuda com a segura, respectuosa i humana.

És en aquest punt on la cultura de seguretat es troba amb la cultura de l’experiència de pacient, i on totes dues convergeixen en el mateix objectiu: una assistència més fiable, empàtica i centrada en la persona.

Conclusió

L’evolució de la seguretat del pacient a Catalunya, i en particular al Camp de Tarragona, mostra un procés de maduresa col·lectiva que ha transformat la manera d’entendre la qualitat assistencial.
En una dècada, s’ha passat d’un model reactiu, basat en la notificació d’incidents, a un ecosistema integrat, proactiu i participatiu, on la tecnologia, la cultura professional i la veu del pacient convergeixen per garantir una atenció més segura i humana.

Els projectes revisats demostren que la seguretat no és només un conjunt de procediments o eines digitals: és una pràctica sistèmica i relacional que requereix confiança, lideratge i corresponsabilitat.
La incorporació progressiva de la perspectiva del pacient —des de la mesura de la seva percepció fins a la seva participació activa en la millora dels processos— ha estat el pas decisiu per consolidar un model de seguretat centrada en la persona.

Avui, parlar de seguretat del pacient és parlar també de seguretat percebuda, experiència, participació i benestar.

El repte dels propers anys serà continuar avançant en aquesta línia:

• Integrar de manera sistemàtica les dades clíniques amb les vivencials.
• Reforçar la formació emocional i comunicativa dels equips.
• Convertir la informació aportada pels pacients en coneixement útil per a la presa de decisions.

Aquesta visió humanista i basada en evidència situa Catalunya com a referent internacional d’un nou paradigma: un sistema de salut que aprèn de l’error, preveu el risc i escolta la veu del pacient com a part indissociable de la seva seguretat.

“La veritable seguretat no consisteix només a evitar el dany, sinó a garantir que cada pacient se senti comprès, protegit i part activa del seu propi procés de cura.”

Baltasar Santos

Psicòleg

Tècni d’experiència de pacient ICS Camp de Tarragona